La noticia y por qué importa
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado el 17 de septiembre de 2026 trastuzumab deruxtecan (Enhertu) para uso rutinario del National Health Service (NHS) en Inglaterra en adultos con cáncer de mama HER2-low avanzado o metastásico cuya enfermedad ha progresado después de tratamiento. La decisión revierte la posición adoptada por NICE en 2024, cuando el organismo no recomendó financiar el medicamento por considerar que, al precio entonces propuesto, no representaba un uso coste-efectivo de los recursos del NHS.
La nueva recomendación tiene relevancia clínica porque aproximadamente 1.000 personas al año en Inglaterra podrían ser elegibles para recibir el tratamiento. Enhertu es un conjugado anticuerpo-fármaco (ADC) que utiliza un anticuerpo dirigido contra HER2 para transportar una carga inhibidora de topoisomerasa I al tumor. Su actividad en tumores con expresión baja de HER2 ayudó a establecer la categoría clínica HER2-low como una población susceptible de una terapia dirigida, pese a que tradicionalmente estos tumores se clasificaban como HER2-negativos.
La decisión de NICE no se debe a un nuevo ensayo positivo aparecido esta semana. La evidencia clínica principal continúa procediendo de estudios como DESTINY-Breast04 y DESTINY-Breast06. Lo que cambió en septiembre de 2026 fue el marco de acceso: NICE reconsideró la evidencia después de un acuerdo comercial con los fabricantes y de cambios metodológicos que modificaron la evaluación económica de medicamentos innovadores y de los beneficios relacionados con calidad de vida.
Por tanto, este es principalmente un avance regulatorio y de acceso sanitario, no una nueva demostración de eficacia. La recomendación permite el uso en el NHS inglés de una terapia cuya eficacia ya había sido demostrada en ensayos aleatorizados, pero cuyo acceso había quedado limitado por consideraciones de coste-efectividad.
El tratamiento y la evidencia clínica en profundidad
Trastuzumab deruxtecan combina un anticuerpo monoclonal dirigido contra HER2 con un inhibidor de topoisomerasa I unido mediante un enlazador escindible. El anticuerpo reconoce HER2 en la superficie de la célula tumoral, el complejo se internaliza y posteriormente libera la carga citotóxica. El fármaco puede ejercer además un efecto bystander, permitiendo que la carga liberada afecte células tumorales vecinas con diferentes niveles de expresión de HER2.
La categoría HER2-low se define habitualmente como una puntuación de inmunohistoquímica (IHC) de 1+ o de 2+ con hibridación in situ negativa. No equivale a HER2 positivo clásico, donde la sobreexpresión o amplificación es mucho mayor. La distinción es clínicamente importante porque el beneficio de trastuzumab deruxtecan en HER2-low no debe extrapolarse a cualquier tumor HER2-negativo sin confirmar la expresión requerida por la indicación.
La principal evidencia que estableció la actividad de Enhertu en HER2-low procede de DESTINY-Breast04, un ensayo fase III aleatorizado que incluyó 557 pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-low previamente tratados. El 88,7% presentaba enfermedad con receptores hormonales positivos y el 11,3% enfermedad con receptores hormonales negativos. Los pacientes recibieron trastuzumab deruxtecan o quimioterapia a elección del médico.
En toda la población, la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 9,9 meses con trastuzumab deruxtecan frente a 5,1 meses con quimioterapia, con HR 0,50 (IC95% 0,40–0,63; p<0,001). La supervivencia global mediana fue de 23,4 frente a 16,8 meses, con HR 0,64 (IC95% 0,49–0,84; p=0,001), una diferencia absoluta de 6,6 meses en las medianas.
En la cohorte con receptores hormonales positivos, la PFS mediana fue de 10,1 frente a 5,4 meses, HR 0,51, y la OS de 23,9 frente a 17,5 meses, HR 0,64. En la cohorte con receptores hormonales negativos, la PFS mediana fue de 8,5 frente a 2,9 meses y la OS de 18,2 frente a 8,3 meses, aunque el tamaño de este subgrupo fue considerablemente menor.
La tasa de respuesta objetiva en la cohorte con receptores hormonales positivos fue de 52,6% frente a 16,3% con quimioterapia, y la duración mediana de respuesta fue 10,7 frente a 6,8 meses. Estos resultados demostraron que la actividad de trastuzumab deruxtecan no se limitaba a estabilizar la enfermedad, sino que producía reducciones tumorales en una proporción sustancial de pacientes.
La evidencia posterior de DESTINY-Breast06 amplió el concepto a pacientes con enfermedad HER2-low o HER2-ultralow que habían recibido al menos una línea de tratamiento endocrino. En HER2-low, la PFS mediana fue de 13,2 frente a 8,1 meses con quimioterapia, HR 0,62 (IC95% 0,52–0,75; p<0,001). Los datos de supervivencia global todavía eran inmaduros en la publicación inicial de este estudio.
Estas cifras explican por qué NICE reconoce que Enhertu representa un avance clínico para personas con cáncer de mama HER2-low avanzado. Sin embargo, la recomendación de NICE no debe interpretarse como una nueva aprobación del medicamento ni como una ampliación de su indicación regulatoria internacional. Se trata de una decisión sobre financiación y uso dentro del NHS inglés.
Los resultados y su significado clínico
El aspecto más importante de la decisión actual es que el acceso ya no está bloqueado por la evaluación económica anterior. NICE había concluido que, con el precio entonces propuesto y las incertidumbres existentes, el coste por unidad de beneficio en salud superaba el rango que consideraba aceptable. En 2026, el organismo reconsideró la tecnología después de que se alcanzara una solución comercial y entraran en vigor cambios metodológicos.
Los nuevos métodos de NICE elevaron los umbrales utilizados en determinadas evaluaciones de coste-efectividad y también incorporaron una metodología actualizada para valorar calidad de vida. El organismo señaló que los cambios introducidos en abril de 2026 y la nueva metodología de calidad de vida publicada en agosto permitieron reconsiderar la evaluación económica de Enhertu.
Esto demuestra una diferencia importante entre eficacia, aprobación regulatoria y acceso sanitario. Un medicamento puede demostrar eficacia en un ensayo clínico y recibir autorización de comercialización, pero todavía no estar financiado de manera rutinaria por un sistema sanitario nacional. NICE evalúa una pregunta adicional: cuánto beneficio produce el tratamiento en relación con los recursos que consume.
En este caso, la evidencia de DESTINY-Breast04 ya había demostrado una reducción estadísticamente significativa del riesgo de progresión y muerte. La nueva decisión no modifica esos HR ni las medianas de supervivencia. Modifica la posibilidad de que pacientes del NHS inglés reciban la terapia dentro del sistema público.
La magnitud clínica observada en DESTINY-Breast04 es relevante. Una diferencia de 6,6 meses en la supervivencia global mediana no significa que todos los pacientes vivan exactamente 6,6 meses adicionales. La mediana resume el punto en el que la mitad de los pacientes ha presentado el evento de muerte. El HR de 0,64 aporta una medida diferente, estimando una reducción relativa de aproximadamente 36% en la tasa instantánea de muerte durante el periodo estudiado.
La definición de HER2-low también adquiere importancia práctica. La nueva disponibilidad en Inglaterra puede aumentar la relevancia de una caracterización patológica precisa. Los resultados de IHC 1+ y 2+/ISH-negativo pueden abrir una posibilidad terapéutica que no existiría si el tumor fuera clasificado simplemente como HER2-negativo sin especificar el nivel de expresión.
Sin embargo, HER2-low no debe considerarse una mutación molecular. Es una categoría basada en expresión proteica medida mediante inmunohistoquímica. La reproducibilidad de las puntuaciones bajas puede ser más difícil que distinguir claramente un tumor HER2 0 de uno HER2 3+. Esto hace que la calidad de la prueba y la interpretación anatomopatológica sean especialmente importantes.
Seguridad, limitaciones y qué debemos interpretar con cautela
La principal toxicidad que requiere atención con trastuzumab deruxtecan es la enfermedad pulmonar intersticial o neumonitis. En DESTINY-Breast04, eventos adjudicados relacionados con el fármaco ocurrieron en 12,1% de los pacientes tratados y 0,8% fueron de grado 5. Esta toxicidad puede ser grave o fatal, por lo que la selección de pacientes, la educación sobre síntomas respiratorios y la detección precoz son componentes esenciales del tratamiento.
Los acontecimientos adversos de grado 3 o superior ocurrieron en 52,6% de los pacientes con trastuzumab deruxtecan frente a 67,4% con quimioterapia en DESTINY-Breast04. Por tanto, el ADC no es un tratamiento exento de toxicidad, aunque el conjunto de acontecimientos graves fue menor que con la quimioterapia utilizada como control en ese estudio.
La nueva recomendación de NICE tampoco significa que Enhertu sea adecuado para todas las personas con cáncer de mama HER2-low. La indicación se limita a la población definida por la recomendación, incluyendo enfermedad avanzada o metastásica después del tratamiento especificado. La decisión terapéutica individual debe considerar estado funcional, tratamientos previos, receptores hormonales, enfermedad pulmonar previa, riesgo de toxicidad y preferencias del paciente.
Otra limitación es que los datos de DESTINY-Breast04 pertenecen a una población seleccionada mediante criterios de ensayo. Los resultados pueden no trasladarse exactamente a pacientes muy frágiles, con comorbilidades importantes o características que los estudios excluyeron.
Además, la categoría HER2-low no debe interpretarse como una entidad biológica completamente homogénea. Una puntuación IHC 1+ puede representar una cantidad de proteína diferente de una puntuación 2+/ISH-negativa. La respuesta observada en los ensayos demuestra que la baja expresión puede ser suficiente para permitir actividad del ADC, pero no implica que todos los niveles bajos tengan exactamente el mismo comportamiento.
También debe evitarse confundir la decisión de NICE con una aprobación regulatoria. NICE decide sobre recomendaciones de uso y financiación dentro del NHS. La autorización de comercialización corresponde a organismos como la MHRA, FDA o EMA. En este caso, Enhertu ya dispone de autorizaciones regulatorias para las indicaciones correspondientes; la noticia del 17 de septiembre de 2026 es principalmente una decisión de acceso y financiación en Inglaterra.
Qué viene ahora
A partir del 17 de septiembre de 2026, los pacientes elegibles en Inglaterra pueden acceder a Enhertu a través del NHS bajo la recomendación de NICE. El organismo estima que alrededor de 1.000 personas al año podrían beneficiarse de esta decisión. La recomendación se produce mediante el proceso de revisión de NICE, que permite reconsiderar una tecnología cuando aparecen nuevas evidencias, acuerdos comerciales o cambios metodológicos relevantes.
El acceso también tiene implicaciones para la organización sanitaria. Enhertu debe administrarse por vía intravenosa y requiere seguimiento de toxicidades, particularmente síntomas respiratorios compatibles con neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial. La expansión de su uso hará necesario mantener protocolos de vigilancia y diagnóstico precoz de estas complicaciones.
El siguiente frente será la extensión del acceso dentro del Reino Unido. La decisión de NICE se aplica a Inglaterra. Escocia ya disponía de acceso a Enhertu para esta población desde 2023 mediante el Scottish Medicines Consortium. AstraZeneca y Daiichi Sankyo han indicado que buscarán decisiones de acceso en Gales e Irlanda del Norte.
Desde una perspectiva más amplia, el caso de Enhertu muestra cómo la innovación oncológica puede avanzar en tres etapas diferentes: evidencia clínica, autorización regulatoria y financiación sanitaria. El intervalo entre esas etapas puede afectar directamente el tiempo que los pacientes tardan en acceder a una innovación.
Para la medicina de precisión, el mensaje es especialmente relevante. HER2-low amplía el concepto tradicional de selección de pacientes por biomarcadores. No se trata de identificar una mutación rara, sino de detectar una cantidad relativamente baja de una proteína que puede servir como puerta de entrada para un ADC. La precisión depende tanto de la biología del medicamento como de la calidad del diagnóstico.
El resultado también ilustra la importancia del efecto bystander de los ADC de nueva generación. Como trastuzumab deruxtecan libera un potente inhibidor de topoisomerasa I y puede afectar células vecinas, no necesita que cada célula tumoral exprese niveles altos de HER2 para producir actividad. Esa característica ayuda a explicar por qué una expresión baja puede seguir siendo clínicamente accionable.
Para ONKOS, la decisión de NICE es un avance de alto interés porque convierte evidencia clínica ya consolidada en acceso público para pacientes con cáncer de mama HER2-low avanzado en Inglaterra. DESTINY-Breast04 demostró una PFS mediana de 9,9 frente a 5,1 meses y una OS de 23,4 frente a 16,8 meses frente a quimioterapia, con HR de muerte de 0,64. La nueva recomendación no añade un nuevo beneficio clínico ni modifica esos resultados: resuelve principalmente una barrera de acceso mediante un acuerdo comercial y cambios en la evaluación económica. La principal cautela sigue siendo la toxicidad pulmonar, incluida neumonitis o enfermedad intersticial, además de la necesidad de confirmar correctamente el estado HER2-low mediante anatomía patológica. El caso representa un ejemplo claro de cómo una terapia dirigida puede pasar de demostrar eficacia en un ensayo a convertirse en una opción financiada dentro de un sistema sanitario nacional.
Referencias
NICE. “NICE recommends Enhertu for people with HER2-low advanced breast cancer.” 17 de septiembre de 2026. Recomendación para uso rutinario en el NHS de Inglaterra y revisión de la decisión previa.
Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. “Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer.” New England Journal of Medicine. 2022;387:9–20. DOI: 10.1056/NEJMoa2203690. ClinicalTrials.gov: NCT03734029 (DESTINY-Breast04).
Moy B, et al. “Trastuzumab Deruxtecan after Endocrine Therapy in Metastatic Breast Cancer.” New England Journal of Medicine. 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2407086. ClinicalTrials.gov: NCT04494425 (DESTINY-Breast06).
NICE. Technology Appraisal TA992, “Trastuzumab deruxtecan for treating HER2-low metastatic or unresectable breast cancer after chemotherapy.” NICE revisó la evaluación tras cambios metodológicos y un acuerdo comercial.
Reuters. “AstraZeneca-Daiichi breast cancer drug cleared for NHS use in England.” 17 de septiembre de 2026. Contexto sobre la decisión de acceso, el acuerdo comercial y la estimación de pacientes elegibles.