Presentación del caso
Este caso docente, basado en una publicación externa de 2025, describe a un hombre de 73 años con antecedente de tabaquismo, diabetes tipo 2 e hipertensión que consultó inicialmente por dolor de garganta. La presentación fue interpretada como una posible amigdalitis aguda, aunque no presentaba fiebre ni leucocitosis.
Durante las dos semanas siguientes evolucionó rápidamente con odinofagia, disfagia, aumento visible de la masa amigdalina izquierda y adenopatías cervicales. Además, presentó una pérdida de peso aproximada de 30 libras y deterioro funcional marcado. La velocidad de progresión y la ausencia de elementos convincentes de infección llevaron a realizar una biopsia de la lesión.
Diagnóstico anatomopatológico
Pérdida de BRG1 SMARCA4 en tumor indiferenciado
La biopsia mostró una neoplasia maligna indiferenciada. La inmunohistoquímica evidenció pérdida completa de BRG1, proteína codificada por SMARCA4, hallazgo característico de los tumores indiferenciados deficientes en SMARCA4. También se describió positividad intensa para CD34 y sinaptofisina, un patrón de p53 compatible con fenotipo nulo y expresión focal débil de EMA.
Los tumores SMARCA4-deficientes forman parte de las neoplasias asociadas a alteraciones del complejo de remodelación de cromatina SWI/SNF. Suelen localizarse en el tórax y presentan comportamiento agresivo; una presentación tonsilar con enfermedad metastásica extensa es extraordinariamente infrecuente.
Estadificación y extensión
Distribución de enfermedad metastásica en tumor SMARCA4-deficiente
Las imágenes demostraron una masa en la amígdala izquierda acompañada de enfermedad metastásica extensa, incluyendo ganglios linfáticos, pulmones, huesos y mediastino. La situación clínica era de enfermedad avanzada y el paciente presentaba además una importante incapacidad para mantener una ingesta oral adecuada.
Tratamiento
Ante la rápida progresión clínica se inició tratamiento sistémico con carboplatino, paclitaxel y pembrolizumab. Debido a la imposibilidad de mantener una ingesta adecuada se realizó posteriormente una gastrostomía.
El tratamiento estuvo marcado por varias complicaciones. El paciente presentó síndrome de realimentación y posteriormente apendicitis que evolucionó a perforación y formación de absceso, requiriendo drenaje y tratamiento antibiótico. Durante el segundo ciclo, debido a la infección activa y al drenaje, recibió pembrolizumab como agente único. Tras la estabilización y resolución de la infección pudo reiniciar el esquema combinado.
Posteriormente desarrolló además una embolia pulmonar. A pesar de la complejidad del curso clínico, las masas cervicales comenzaron a disminuir después de tres ciclos.
Respuesta
Respuesta completa tras seis ciclos de quimioinmunoterapia
Después de seis ciclos de tratamiento, una nueva evaluación mediante CT/PET mostró remisión completa de la enfermedad. El paciente continuó con pembrolizumab de mantenimiento y presentó mejoría progresiva de su estado funcional.
¿Qué hace interesante este caso?
El principal aprendizaje no es que toda masa amigdalina deba considerarse cáncer, sino que una lesión inicialmente compatible con una infección cambia de significado cuando presenta crecimiento acelerado, síntomas obstructivos, adenopatías y pérdida de peso importante.
Además, el caso demuestra cómo la caracterización anatomopatológica y molecular puede identificar una entidad extremadamente rara que no se reconoce únicamente por su localización anatómica. La pérdida de SMARCA4/BRG1 fue fundamental para establecer el diagnóstico.
Finalmente, aunque la respuesta completa después de seis ciclos es llamativa, debe interpretarse como evidencia de un caso individual y no como demostración de un estándar terapéutico para todos los tumores SMARCA4-deficientes. La literatura disponible sigue siendo limitada y está compuesta principalmente por series pequeñas, estudios retrospectivos y reportes de casos.
Mensaje clínico
Una lesión que parece infecciosa pero progresa rápidamente, especialmente cuando se acompaña de disfagia, adenopatías y pérdida ponderal, merece reevaluación y confirmación histológica. En tumores SMARCA4-deficientes avanzados, la quimioinmunoterapia puede producir respuestas profundas en algunos pacientes, pero todavía existe incertidumbre sobre la mejor estrategia terapéutica y se necesitan estudios adicionales.
Fuente primaria: Huynh J, Segal J, Eisenbud L, Gutierrez R, Slomowitz SJ. SMARCA4-Deficient Undifferentiated Tumor Presenting as a Tonsillar Mass With Widespread Metastases: A Rare Head and Neck Manifestation and Complete Response to Chemoimmunotherapy. Cureus. 2025;17(8):e90665. DOI: 10.7759/cureus.90665.