Paciente adulto mayor con antecedente de exposición solar acumulada consulta por un nódulo cutáneo firme, violáceo, indoloro y de crecimiento acelerado en una extremidad. La lesión cumple varias características clínicas que deben elevar la sospecha de carcinoma de Merkel. La biopsia muestra una neoplasia cutánea de células pequeñas con diferenciación neuroendocrina. La inmunohistoquímica demuestra expresión de citoqueratina 20, sinaptofisina y cromogranina, con TTF-1 negativo, favoreciendo carcinoma de células de Merkel frente a un carcinoma microcítico metastásico. El estudio de extensión mediante imagen y la evaluación ganglionar son fundamentales porque el tumor puede presentar diseminación temprana. El caso se plantea como una secuencia de decisiones: reconocer la lesión, confirmar el diagnóstico, descartar un primario extracutáneo, estadificar y definir el papel de cirugía, radioterapia e inmunoterapia. Se incorpora la evidencia reciente sobre inmunoterapia neoadyuvante, incluida la experiencia con nivolumab y los resultados de un estudio fase II de lenvatinib más pembrolizumab, que mostró una tasa de respuesta patológica completa del 57,7% en 26 pacientes, aunque con toxicidad grado 3 frecuente. El objetivo docente es mostrar cómo el manejo del carcinoma de Merkel está evolucionando y por qué las decisiones deben individualizarse dentro de equipos multidisciplinarios y, cuando corresponda, ensayos clínicos.
Esquema histopatológico e inmunohistoquímico del carcinoma de células de Merkel
PET CT esquemático para estadificación de carcinoma de Merkel