La historia clínica
Un varón de 67 años de Latinoamérica consultó por anemia, fatiga y dolor a la palpación en el flanco izquierdo. La tomografía abdominal identificó una masa renal izquierda de 60 × 44 mm y la tomografía de tórax mostró múltiples nódulos pulmonares bilaterales. El cuadro fue clasificado como carcinoma renal metastásico estadio IV (T1bN0M1), con un estado funcional de Karnofsky de 80% y riesgo intermedio según IMDC.
En noviembre de 2012 se realizó nefrectomía citorreductora izquierda. El estudio anatomopatológico confirmó carcinoma renal de células claras.
Secuencia terapéutica
Cronología del tratamiento del carcinoma renal metastásico
Después de la cirugía, el paciente recibió sunitinib como primera línea durante 25 meses. La mejor respuesta fue enfermedad estable y posteriormente se documentó progresión en febrero de 2015. Los efectos adversos fueron principalmente náuseas y diarrea de grado 1.
Como segunda línea recibió everolimus durante 15 meses. Se obtuvo una respuesta parcial, aunque posteriormente apareció progresión pulmonar y ganglionar mediastínica en junio de 2016. Durante esta etapa presentó tos y fatiga de grado 2.
En junio de 2016 se inició nivolumab 240 mg cada dos semanas como tercera línea.
La respuesta al bloqueo de PD-1
Mecanismo de acción de nivolumab mediante bloqueo de PD-1
Después de 15 meses de tratamiento con nivolumab se documentó respuesta parcial y mejoría del estado funcional, con un Karnofsky de 90%. A los 24 meses, la tomografía torácica mostró desaparición de las metástasis pulmonares y de las lesiones mediastínicas, compatible con respuesta completa.
Lo particularmente llamativo es la duración de esta respuesta: en el último seguimiento comunicado, el paciente mantenía respuesta completa después de 110 meses y continuaba recibiendo nivolumab mensualmente, sin toxicidad relevante atribuida al tratamiento.
¿Qué hace especial a este caso?
El interés del caso no reside únicamente en que un paciente haya respondido a inmunoterapia. La característica excepcional es la duración de la respuesta en un paciente que ya había recibido dos tratamientos sistémicos previos.
Los autores comparan esta evolución con CheckMate 025, ensayo que estableció el beneficio de nivolumab frente a everolimus en carcinoma renal metastásico previamente tratado. En aquel estudio, la tasa de respuesta objetiva fue de 25% frente a 5% y la supervivencia global mediana fue de 25,9 frente a 19,7 meses. Este caso, sin embargo, corresponde a una situación aún más prolongada y a una exposición previa más intensa.
También plantea una cuestión clínica que permanece abierta: cuánto tiempo debe mantenerse la inmunoterapia en pacientes que alcanzan una respuesta completa sostenida. Los estudios de primera línea con combinaciones de inmunoterapia han utilizado límites de tratamiento en algunos protocolos, mientras que la estrategia histórica con nivolumab en CheckMate 025 permitía continuar hasta progresión o toxicidad inaceptable.
Tratamiento más allá de la progresión
Otro punto de discusión es el concepto de tratamiento más allá de la progresión. Los autores revisan datos de CheckMate 025 y otros estudios que sugieren que determinados pacientes pueden experimentar reducción o estabilización tumoral después de una primera progresión radiológica.
Sin embargo, este caso no debe interpretarse como evidencia de que todos los pacientes deban continuar nivolumab después de progresar. Se trata de una observación individual y la decisión depende de la situación clínica, el patrón de progresión, la carga tumoral, la tolerancia, las alternativas disponibles y el acceso al tratamiento.
¿Podemos predecir quién tendrá una respuesta tan prolongada?
Los autores también revisan biomarcadores investigados en carcinoma renal, incluyendo proteína C reactiva, relación neutrófilos/linfocitos y otros marcadores inflamatorios. En este paciente los marcadores inflamatorios basales eran bajos, pero estos parámetros no permiten establecer por sí solos que un paciente vaya a responder de manera prolongada.
La expresión de PD-L1 tampoco constituye actualmente un biomarcador suficiente para seleccionar de forma aislada a los pacientes que obtendrán una respuesta duradera a nivolumab en carcinoma renal.
Lo que nos enseña el caso
Este caso peruano ilustra cómo la inmunoterapia puede producir respuestas excepcionalmente duraderas incluso después de varias líneas de tratamiento sistémico. También muestra por qué la duración óptima del bloqueo de PD-1 continúa siendo una cuestión clínica relevante: mantener el tratamiento puede prolongar el beneficio, pero también implica exposición acumulada, costes y potencial toxicidad.
La principal enseñanza no es que exista una pauta universal de tratamiento durante años, sino que algunos pacientes seleccionados pueden mantener un control tumoral extraordinariamente prolongado. La identificación de estos pacientes y de biomarcadores capaces de predecir una respuesta sostenida sigue siendo una necesidad de investigación.
Fuente principal: Rioja P, Valencia G, Morante Z, Valencia F, Neciosup S, Vidaurre T. Long-term survival with nivolumab in a patient with renal cell carcinoma: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2026;20:371. DOI: 10.1186/s13256-026-06018-7.