La noticia y por qué importa
Un ensayo fase III publicado el 25 de agosto de 2026 en Journal of Clinical Oncology aporta evidencia prospectiva sobre una pregunta práctica que durante años ha tenido menos datos aleatorizados en el escenario de rescate: si la radioterapia hipofraccionada puede ofrecer un control oncológico comparable al de la fraccionación convencional después de una prostatectomía radical cuando aparece recurrencia bioquímica.
El estudio SHARE, liderado por investigadores del Asan Medical Center y Samsung Medical Center de Corea del Sur, comparó dos esquemas de radioterapia de rescate dirigidos al lecho prostático. El esquema hipofraccionado administró 65 Gy en 26 fracciones, mientras que el convencional administró 66 Gy en 33 fracciones. La diferencia equivale a reducir en siete sesiones el número de visitas manteniendo una dosis biológicamente intensa por fracción.
Después de una mediana de seguimiento de 52,6 meses, la supervivencia libre de progresión bioquímica a cuatro años fue 80,1% con hipofraccionación y 78,1% con fraccionación convencional. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco se observaron diferencias relevantes en supervivencia libre de metástasis a distancia o supervivencia específica por cáncer de próstata.
El resultado, sin embargo, no es simplemente una historia de equivalencia. La radioterapia hipofraccionada se asoció con mayor toxicidad gastrointestinal tardía de grado 2 o superior: 7,9% frente a 0,7%. El exceso fue especialmente marcado en los pacientes tratados sin balón endorrectal. Por ello, el estudio apoya la hipofraccionación como una alternativa potencialmente viable para el rescate después de prostatectomía, pero también identifica una condición técnica que puede ser decisiva para reducir toxicidad.
El estudio, tratamiento o avance en profundidad
SHARE, registrado como NCT03920033, fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y multicéntrico. Entre agosto de 2019 y noviembre de 2021 se asignaron 316 hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto que habían presentado recurrencia bioquímica después de prostatectomía radical. Para el análisis modificado por intención de tratar se incluyeron 295 pacientes.
Los participantes debían presentar un PSA posoperatorio de hasta 1,0 ng/mL y no tener evidencia de enfermedad macroscópica en el lecho prostático, ganglios linfáticos o sitios metastásicos. La mediana de PSA antes de iniciar la radioterapia fue de 0,36 ng/mL, una característica relevante porque la radioterapia de rescate suele ofrecer mejores posibilidades de control cuando se administra con una carga bioquímica relativamente baja.
Los pacientes fueron aleatorizados a radioterapia hipofraccionada de 65 Gy en 26 fracciones o a radioterapia convencional de 66 Gy en 33 fracciones. Ambos tratamientos se administraron mediante radioterapia de intensidad modulada con guía diaria por imagen. La irradiación electiva de los ganglios pélvicos y el tratamiento concomitante de privación androgénica quedaron a criterio de los oncólogos radioterápicos.
En total, 202 pacientes, 68,5%, recibieron irradiación electiva de ganglios pélvicos y 151, 51,2%, recibieron terapia de privación androgénica. Además, 186 hombres, 63,1%, fueron tratados con balón endorrectal. Este último detalle adquirió especial relevancia al analizar la toxicidad gastrointestinal tardía.
El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión bioquímica, o bPFS. Entre los objetivos secundarios se incluyeron supervivencia libre de metástasis a distancia, supervivencia específica por cáncer de próstata, toxicidad genitourinaria y gastrointestinal y resultados de calidad de vida comunicados por los propios pacientes.
El fundamento de la hipofraccionación es radiobiológico y logístico. En lugar de repartir la dosis en 33 fracciones de 2 Gy, el esquema experimental administró 26 fracciones de 2,5 Gy. La intención es aprovechar las características radiobiológicas del cáncer de próstata para administrar una dosis por fracción algo mayor sin sacrificar el control tumoral, al mismo tiempo que se reduce el número total de sesiones.
La investigación fue dirigida por Youngju Song, Won Park, Hongryull Pyo, Yeon Joo Kim, Hanjong Ahn, Hwa Jung Kim y Young Seok Kim. Young Seok Kim, MD, PhD, del Department of Radiation Oncology del Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, fue el autor correspondiente. Los investigadores procedían principalmente del Asan Medical Center y Samsung Medical Center, con participación de los servicios de oncología radioterápica, urología y estadística médica.
El estudio fue apoyado por el Asan Institute for Life Science y Asan Medical Center. Los resultados fueron publicados como artículo original en Journal of Clinical Oncology el 25 de agosto de 2026, con DOI 10.1200/JCO-25-02234 y PMID 42641124.
Los resultados y su significado clínico
Tras una mediana de seguimiento de 52,6 meses, se documentó progresión bioquímica en 29 pacientes del grupo hipofraccionado y en 31 del grupo convencional. La bPFS a cuatro años fue de 80,1% con 65 Gy en 26 fracciones frente a 78,1% con 66 Gy en 33 fracciones. El valor de P fue 0,88, por lo que no existió evidencia estadística de superioridad del esquema hipofraccionado.
La lectura correcta del resultado es importante. El estudio no demostró que la hipofraccionación fuera superior al tratamiento convencional para la variable primaria. Sí mostró resultados muy similares a cuatro años, lo que respalda la posibilidad de utilizar el esquema corto como alternativa en pacientes seleccionados. No debe transformarse un resultado de no superioridad en una afirmación automática de equivalencia absoluta: el diseño y los intervalos de confianza deben considerarse al establecer una verdadera equivalencia o no inferioridad.
Los resultados en desenlaces clínicos más alejados fueron igualmente comparables. La supervivencia libre de metástasis a distancia a cuatro años fue 91,7% con hipofraccionación frente a 91,0% con tratamiento convencional, con P=0,94. La supervivencia específica por cáncer de próstata fue de 100% en ambos grupos durante el seguimiento disponible.
También se alcanzó una respuesta bioquímica profunda similar. El PSA se volvió indetectable en 76,6% de los pacientes del grupo hipofraccionado y en 76,7% del grupo convencional. Esta coincidencia refuerza la impresión de que el menor número de fracciones no produjo una pérdida evidente de control bioquímico durante el periodo estudiado.
Desde la perspectiva logística, el beneficio es concreto. El esquema experimental requiere 26 sesiones frente a 33, una reducción de aproximadamente 21% en el número de visitas de radioterapia. Para pacientes que necesitan desplazarse diariamente a un centro especializado, esta diferencia puede traducirse en menos tiempo de transporte, menor interrupción laboral o familiar y menor carga global del tratamiento.
La cuestión central es si esa ventaja logística se obtiene sin aumentar de forma clínicamente importante la toxicidad. En este punto, SHARE ofrece una respuesta matizada. La toxicidad genitourinaria tardía de grado 2 o superior fue similar entre los grupos, 12,0% con hipofraccionación frente a 10,4% con fraccionación convencional, con P=0,62.
En cambio, la toxicidad gastrointestinal tardía sí fue superior con el esquema hipofraccionado. A cuatro años, la incidencia acumulada de toxicidad GI de grado 2 o superior fue 7,9% frente a 0,7%, con P<0,01. La diferencia se concentró principalmente en los pacientes que no fueron tratados con balón endorrectal.
Entre quienes no utilizaron balón endorrectal, la incidencia de toxicidad GI tardía de grado 2 o superior fue 15,3% con hipofraccionación frente a 1,9% con tratamiento convencional, con P=0,02. Esto sugiere que una medida técnica destinada a separar o estabilizar el recto respecto del campo de radiación podría desempeñar un papel importante cuando se administra una dosis mayor por fracción.
Los resultados comunicados por los propios pacientes no mostraron diferencias significativas entre los grupos en las medidas de calidad de vida urinaria, intestinal y de salud general. Este dato es relevante porque una diferencia radiológica o en eventos de toxicidad no necesariamente se traduce en un deterioro funcional percibido por todos los pacientes.
En conjunto, SHARE plantea un equilibrio claro: menos sesiones y control oncológico comparable durante cuatro años, a cambio de una mayor incidencia de toxicidad gastrointestinal tardía de grado 2 o superior, especialmente cuando no se utiliza balón endorrectal.
Seguridad, limitaciones y qué debemos interpretar con cautela
La seguridad es probablemente el aspecto que más condicionará la aplicación de estos resultados. No se registraron toxicidades agudas de grado 3 o superior en ninguno de los dos grupos. La toxicidad genitourinaria aguda de grado 2 fue 7,6% con hipofraccionación y 6,0% con fraccionación convencional. La toxicidad gastrointestinal aguda de grado 2 fue incluso menor con el esquema hipofraccionado, 2,8% frente a 6,0%.
La diferencia apareció principalmente a largo plazo. El exceso de toxicidad GI tardía con hipofraccionación no fue solo estadístico: representa una diferencia absoluta de 7,2 puntos porcentuales en la incidencia acumulada de toxicidad de grado 2 o superior. Aunque los autores señalan que todos los casos se habían resuelto al último seguimiento, el hallazgo demuestra que aumentar la dosis por fracción puede tener consecuencias sobre tejidos normales incluso cuando el control tumoral es similar.
El balón endorrectal aparece como una variable técnica importante, pero el estudio no fue diseñado principalmente para demostrar que el balón previene la toxicidad. Por tanto, el hallazgo debe considerarse generador de hipótesis. Será necesario confirmar prospectivamente si el uso sistemático del balón reduce de forma significativa el riesgo gastrointestinal cuando se utiliza hipofraccionación en el rescate.
Otra limitación es que el ensayo se realizó en dos centros de Corea del Sur. Aunque ambos cuentan con experiencia avanzada en radioterapia y guía diaria por imagen, la generalización a otros centros dependerá de la capacidad para reproducir la planificación, el control de movimiento, la selección de pacientes y las técnicas de protección rectal.
El estudio también permitió que la irradiación ganglionar y la terapia de privación androgénica fueran decididas por los médicos tratantes. Esto refleja una práctica clínica realista, pero introduce heterogeneidad. Aproximadamente la mitad de los participantes recibió ADT y más de dos tercios irradiación pélvica, por lo que no todos los pacientes recibieron exactamente la misma estrategia sistémica o de volumen irradiado.
La tecnología de imagen es otra consideración. El ensayo se inició antes de que PSMA PET/CT se incorporara de forma generalizada al estudio de recurrencia bioquímica en Corea del Sur. Actualmente, la identificación de enfermedad oligometastásica o ganglionar mediante PSMA PET puede modificar la selección de pacientes para radioterapia de rescate. Por ello, los resultados de SHARE deben integrarse con la evaluación molecular y de imagen disponible en la práctica contemporánea.
Finalmente, la mediana de seguimiento de 52,6 meses es relevante pero no definitiva para una enfermedad con historia natural prolongada. La supervivencia específica por cáncer fue 100% en ambos grupos durante el seguimiento disponible, lo que impide establecer diferencias en mortalidad específica. Será necesario continuar observando a la cohorte para determinar si pequeñas diferencias en recurrencia bioquímica se traducen o no en diferencias posteriores en metástasis o supervivencia.
Qué viene ahora
El principal resultado práctico de SHARE es que la hipofraccionación de rescate puede considerarse una alternativa razonable a la fraccionación convencional en hombres cuidadosamente seleccionados con recurrencia bioquímica después de prostatectomía. El beneficio no es una mejora demostrada de supervivencia, sino la posibilidad de obtener un control oncológico comparable con siete sesiones menos.
La selección técnica será crucial. Si se adopta un esquema de 65 Gy en 26 fracciones, el control del recto y la planificación de dosis pueden ser tan importantes como la selección de la dosis total. El hallazgo relacionado con el balón endorrectal justifica estudios adicionales que definan si su uso debería convertirse en una medida estándar para reducir toxicidad gastrointestinal.
La integración con PSMA PET/CT es probablemente el siguiente paso natural. La capacidad de identificar enfermedad ganglionar o metastásica oculta puede evitar que pacientes con enfermedad fuera del campo de rescate sean tratados como si tuvieran una recaída exclusivamente local. A la inversa, una imagen negativa podría reforzar la selección de pacientes en quienes una estrategia de rescate local tiene mayor probabilidad de ser útil.
También habrá que estudiar cómo interactúan la hipofraccionación, la terapia de privación androgénica y la irradiación ganglionar. SHARE permitió decisiones individuales sobre estos tratamientos, pero los futuros estudios podrían buscar una mayor personalización según PSA, características patológicas, riesgo genómico, PSMA PET y presencia o ausencia de enfermedad ganglionar.
Desde la perspectiva del paciente, reducir de 33 a 26 sesiones puede parecer una modificación pequeña, pero en radioterapia diaria supone una reducción significativa de la carga logística. Si se puede mantener el control tumoral y limitar la toxicidad rectal mediante técnicas adecuadas, la hipofraccionación puede ofrecer una alternativa atractiva tanto para pacientes como para sistemas sanitarios.
Para ONKOS, SHARE es relevante porque aporta evidencia fase III sobre un escenario donde la radioterapia de rescate se utiliza con frecuencia, pero donde la optimización del número de sesiones y la toxicidad tardía siguen siendo cuestiones importantes. Los resultados muestran que 26 fracciones pueden proporcionar una bPFS a cuatro años prácticamente idéntica a 33 fracciones, 80,1% frente a 78,1%, sin diferencias en supervivencia libre de metástasis o supervivencia específica por cáncer. El precio potencial es una mayor toxicidad gastrointestinal tardía, especialmente sin balón endorrectal. La conclusión más útil no es simplemente “menos sesiones funcionan”, sino que una radioterapia de rescate más corta puede ser viable cuando se acompaña de una adecuada selección de pacientes y de técnicas de protección rectal.
Referencias
Song Y, Park W, Pyo H, Kim YJ, Ahn H, Kim HJ, Kim YS. “Salvage Hypofractionated Accelerated Versus Standard Radiotherapy for Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy: A Phase III Randomized Clinical Trial.” Journal of Clinical Oncology. Publicado en línea el 25 de agosto de 2026. DOI: 10.1200/JCO-25-02234. PMID: 42641124.
ClinicalTrials.gov. SHARE, NCT03920033. “Salvage Hypofractionated Accelerated Versus Standard Radiotherapy for Biochemical Failure After Prostatectomy.” Ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y multicéntrico.
Young Seok Kim, MD, PhD, Department of Radiation Oncology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Republic of Korea. Autor correspondiente.
Asan Medical Center y Samsung Medical Center. Instituciones participantes principales del ensayo.
Asan Institute for Life Science y Asan Medical Center. Instituciones de apoyo financiero del estudio.
Los resultados publicados son interinos y corresponden a una mediana de seguimiento de 52,6 meses. La hipofraccionación no demostró superioridad en bPFS; su potencial valor clínico reside en resultados oncológicos comparables con siete sesiones menos, con una señal de mayor toxicidad gastrointestinal tardía que requiere atención técnica.