Presentación del caso
Un varón de 58 años, sin antecedentes oncológicos, consultó por cambio persistente del hábito intestinal, anemia ferropénica y pérdida ponderal moderada. La exploración no mostró signos de obstrucción ni datos clínicos de insuficiencia hepática. Toda la información fue anonimizada y se excluyeron nombres, documentos, fechas exactas y cualquier identificador personal.
Diagnóstico y estadificación
La colonoscopia identificó una lesión estenosante no obstructiva en el colon sigmoide. La biopsia informó adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La tomografía contrastada de tórax, abdomen y pelvis mostró engrosamiento del sigmoides, adenopatías regionales y cuatro lesiones hepáticas bilobares, sin enfermedad extrahepática evidente. La resonancia hepática confirmó la distribución de las lesiones y su relación con las estructuras vasculares.
El caso se clasificó como cT3N1M1a, estadio IVA, con enfermedad metastásica limitada al hígado. El perfil molecular mostró ausencia de mutaciones en RAS y BRAF, HER2 no amplificado y estabilidad de microsatélites. Estos hallazgos, junto con la localización izquierda del tumor, fueron considerados para seleccionar el tratamiento sistémico.
Evaluación multidisciplinaria
En la primera reunión del comité, las metástasis se consideraron potencialmente resecables, aunque una resección inmediata habría requerido sacrificar un volumen hepático importante. Se acordó una estrategia de conversión con reevaluaciones tempranas y participación conjunta de oncología médica, cirugía colorrectal, cirugía hepatobiliar, radiología y anatomía patológica.
Tratamiento de conversión
Se inició FOLFOX combinado con cetuximab. El paciente presentó rash acneiforme grado 2 y neuropatía sensitiva grado 1, manejados con tratamiento de soporte y ajustes preventivos. Después de cuatro ciclos, la tomografía mostró reducción del tumor primario y disminución del diámetro de las lesiones hepáticas. Tras ocho ciclos, la resonancia confirmó una respuesta parcial profunda sin aparición de nuevas lesiones.
Cirugía
La nueva evaluación multidisciplinaria concluyó que era posible obtener márgenes negativos preservando un remanente hepático adecuado. Se realizó sigmoidectomía oncológica y resección de las metástasis hepáticas mediante metastasectomías limitadas. La evolución posoperatoria fue favorable y no se registraron complicaciones mayores.
Anatomía patológica y tratamiento posterior
El estudio definitivo mostró adenocarcinoma con respuesta histológica al tratamiento, márgenes quirúrgicos libres y dos ganglios regionales con enfermedad residual. Las piezas hepáticas presentaron focos viables rodeados de fibrosis y necrosis terapéutica, también con márgenes negativos. El caso se reclasificó como ypT3N1bM1a resecado.
Después de la recuperación quirúrgica se completó el tratamiento sistémico previsto, individualizando la exposición acumulada a oxaliplatino por la neuropatía. El seguimiento se organizó con evaluación clínica, antígeno carcinoembrionario e imágenes periódicas. En el control descrito no se observaron signos radiológicos de recurrencia.
Discusión
La posibilidad de resecar metástasis hepáticas colorrectales no depende únicamente de su número o tamaño. Debe considerarse si puede eliminarse toda la enfermedad visible con márgenes adecuados, conservarse suficiente parénquima funcional y controlarse la enfermedad extrahepática. La estrategia de conversión busca transformar una situación técnicamente desfavorable en una oportunidad de tratamiento local completo.
En tumores izquierdos con RAS y BRAF nativos, la combinación de quimioterapia con un anticuerpo anti-EGFR puede producir respuestas profundas en pacientes seleccionados. Sin embargo, la decisión exige reevaluaciones radiológicas oportunas: prolongar innecesariamente el tratamiento puede aumentar toxicidad y dificultar la cirugía.
Puntos de aprendizaje
- La resonancia hepática aporta información decisiva para planificar la resecabilidad.
- El perfil molecular debe estar disponible antes de seleccionar la terapia dirigida.
- La resecabilidad debe revisarse de forma dinámica durante el tratamiento de conversión.
- Una respuesta radiológica profunda no equivale necesariamente a desaparición patológica completa.
- La coordinación entre oncología, radiología y cirugía hepatobiliar determina la secuencia terapéutica.