Presentación del caso
Varón de 65 años, procedente de Cajamarca y sin antecedentes oncológicos relevantes, que presentó dispepsia progresiva, pérdida ponderal aproximada de 10 kg en cuatro meses y dolor abdominal difuso. La endoscopia identificó una lesión ulcerada en el antro gástrico, cuya biopsia confirmó un adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.
Estadificación y tratamiento inicial
La tomografía computarizada de extensión y la gammagrafía ósea evidenciaron múltiples metástasis en la columna dorsal y lumbar, sin otras localizaciones viscerales. La enfermedad se clasificó como adenocarcinoma gástrico en estadio IV (cT3N2M1).
Se inició tratamiento sistémico de primera línea con FLOT —fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel—. El paciente recibió seis ciclos, con respuesta parcial sistémica, estabilización de las lesiones óseas y adecuada tolerancia hematológica.
Progresión neurológica
Tras el sexto ciclo, desarrolló cefalea holocraneal progresiva, vómitos en proyectil y alteración de la marcha. En el examen neurológico se observaron rigidez de nuca y papiledema bilateral.
La resonancia magnética cerebral con contraste mostró hidrocefalia comunicante y realce meníngeo difuso, hallazgos compatibles con infiltración leptomeníngea. El análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar confirmó la presencia de células malignas compatibles con el tumor gástrico primario.
Discusión
La diseminación leptomeníngea del adenocarcinoma gástrico es infrecuente, con una incidencia inferior al 5 % en series de autopsias. Su presentación puede incluir signos de hipertensión intracraneal, déficits neurológicos focales o afectación de pares craneales. En este caso predominó un cuadro de hipertensión intracraneal asociado a hidrocefalia comunicante.
La aparición de infiltración leptomeníngea después de seis ciclos de FLOT evidencia progresión en el sistema nervioso central pese a la respuesta sistémica previa. El espacio subaracnoideo constituye un santuario farmacológico debido a la limitada penetración de numerosos agentes sistémicos.
La citología positiva del líquido cefalorraquídeo, interpretada junto con la RM, establece el diagnóstico de metástasis leptomeníngea.. Imagen educativa generada por IA; no corresponde a un estudio diagnóstico real.
Ante esta progresión, se consideró el paso a una segunda línea terapéutica. La radioterapia holocraneal y el drenaje ventricular paliativo pueden contribuir al control local o sintomático, aunque suelen ser insuficientes para modificar la evolución natural de la enfermedad. Otras alternativas incluyen la quimioterapia intratecal y los agentes sistémicos con penetración en el sistema nervioso central.
En este contexto, se planteó pemetrexed como alternativa de segunda línea. Este antifolato ha mostrado actividad en cáncer gástrico avanzado y penetración en el líquido cefalorraquídeo potencialmente útil para el control leptomeníngeo. Su administración sistémica, junto con medidas para controlar la presión intracraneal, constituye un enfoque racional, aunque la evidencia disponible en este subgrupo es limitada.
Conclusiones
La infiltración leptomeníngea es una complicación grave del adenocarcinoma gástrico metastásico y puede manifestarse con cefalea, hidrocefalia y signos de hipertensión intracraneal, incluso tras una respuesta sistémica. La resonancia magnética con contraste y el análisis citológico del líquido cefalorraquídeo son fundamentales para el diagnóstico. Las decisiones terapéuticas deben individualizarse y equilibrar el posible control de la enfermedad con la preservación de la calidad de vida.
Una respuesta extracraneal parcial no excluye progresión en el sistema nervioso central; los síntomas neurológicos nuevos requieren RM con contraste y evaluación del líquido cefalorraquídeo.. Imagen educativa generada por IA; no corresponde a un estudio diagnóstico real.